질문
2007년 1세대 실비보험에 가입했습니다.
병원에서 맘모톰 수술을 하자고 하는데요.
맘모톰으로 하루 입원하고 수술하면 입원 실비 수술비 청구하면 받을 수 있나요?
답변
몇 년 전까지는 낮병동으로 수술을 하고 실비 청구를 해도 보험금 지급에 큰 문제가 없었지만
최근 들어서 입원 실비에 대한 보험사 손해율이 커지다 보니 심사를 까다롭게 하기 시작했습니다.
# 맘모톰 시술 법원 판결 2가지
1) 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나 2013354, 2021나 2013361 판결
피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는
피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여
병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고
최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며
피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다.
2) 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도 6557 판결
입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여
의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우,
약물 투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우
또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서
치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라
환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나
입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고
환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다.
입원치료가 필요하다는 의사의 판단에 따라 입원하여 실질적 입원치료가 행해졌다면
보험사와 싸워서라도 보상받아야 합니다.(보험사 민원, 금융감독원 민원)
하지만 입원치료가 필요하지 않은 수술임에도 불구하고
입원 실비 청구를 위하여 병원 측과 협의하여 입원 처리한 경우라면 통원 의료비 지급이 부당하다고 볼 수 없습니다.
그러니까 이제는 낮병동(최소 6시간)으로 수술을 해도
입원 실비로 처리가 되기 어려울 수도 있으니 참고하시길 바랍니다.
1박 2일로 입원하면 그나마 받기가 수월할 수 있습니다.
낮병동 6시간 실비 청구? 이제는 조금 힘들 수도 있습니다.
최근 들어서 뜨거운 감자로 떠오르고 있는 낮병동에 대해서 얘기를 하고자 합니다. 낮병동이란 오늘 입원해서 오늘 퇴원하는 것을 말합니다. 최소 6시간은 병원에 머물러야 입원으로 판단하
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