최근에 본인 부담금 상한제라는 것을 알게 되었습니다. 쉽게 설명 부탁드립니다.

 

 

 

질문

최근에 본인 부담금 상한제라는 것을 알게 되었습니다.

쉽게 설명 부탁드립니다.

 

 

답변

<본인 부담 상한제>

과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 주기 위하여

건강보험을 적용받는 본인 부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우

그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 ①사전급여와 ②사후환급이 있습니다.

(비급여, 선별 급여, 전액 본인 부담, 임플란트,
상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신 및 재활병원의 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부 부담금 등은 제외) ​

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▷ 일괄 산정 이전에는 최고 상한액을 본인 부담 상한액으로 간주함.

- 상한액 기준 보험료 결정 이전(진료 후 다음 해 7월까지) : 진료 연도의 최고 상한액 초과금을 매월 확인하여 지급

- 상한액 기준 보험료 결정 이후(진료 후 다음 해 8월 이후) : 본인 부담 상한액과 진료 연도 최고 상한액의 차액을 지급

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① 사전급여:

같은 요양기관의 1년간(1.1.~12.31.) 본인 부담액이 2022년도 기준 598만 원을 넘을 경우

진료받은 사람은 598만 원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구합니다.

※ 보건복지부 고시에 따라 본인의 동의를 필요로 하지 않음

※ 차상위 대상자 : 동일 병원에 입원 중 본인 부담금 연간 120일 이하 입원 83만 원

/ 120일 초과 입원 128만 원 초과하는 경우 사전 적용 (2021년 : 연간 120일 이하 81만 원/120일 초과 125만 원)

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② 사후환급 :

본인 부담액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 공단이 그 초과액을 환자에게 돌려주는 것

- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 전(‘23년 7월)

: 요양급여내역의 본인 부담금 누적액이 598만 원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

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- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 후(‘23년 8월)

: ’22년 보험료 부담 수준에 따라 결정한 본인 부담 상한액과 최고 상한액 598만 원과의 차액을 정산 지급

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