아빠의 보험은 아주 오래전 2009년 이전에 가입한 걸로 알고 있는데 본인 부담금 상한제 관련 약관도 없다면 상환액 초과금이라 제해졌던 금액에 대해 청구가 가능한가요?

 

 

 

질문

아빠 병원비 실비 청구 중인데 병원비 계산 시 본인 부담금 상한제 초과 금액만큼 제하고 나머지만 결제했습니다

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본인 부담금 상환제 관련하여 실비 청구 과정에 문제가 많다는,

그러니까 환급받을 수 있는 금액을 제하고 주거나 또는 지급 못해준다는(보험금을) 그런 글을 많이 봐서요

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아빠의 보험은 아주 오래전 2009년 이전에 가입한 걸로 알고 있는데

본인 부담금 상한제 관련 약관도 없다면

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1. 영수증 상에서 총 본인 부담금 + 상환액 초과금이라 제해졌던 금액에 대해 청구가 가능한가요?

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2. 보험회사에서 건보료 금액이나 환급 시 반환 약정서, 각서 이런 내용으로 연락도 온다는데 이럴 때는 어떻게 대응해야 하나요?

 

 

답변

최근에 판례가 나왔습니다.

2009년 8월 이후 판매되고 있는 실비보험의 경우에는

대법원에서 본인 부담금 상한제에 따라 공단에서 환급받을 수 있는 의료비를 제외하고 실손보험금을 지급하라고 판결하였습니다.

표준화 이후(2세대부터) 약관에는 해당 내용이 명시가 되어 있기 때문입니다.

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다만 표준화 이전 실비보험의 경우에는(2009년 8월 이전)

약관에 그런 내용이 없기 때문에 적용이 되지 않습니다.

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작년 부산지법에서는 표준화 이전 실비보험의 경우에는(1세대)

환급금을 공제하지 않고 지급하라는 판결이 나왔습니다.

아무래도 1세대 약관에는 그런 내용이 없기 때문에 그렇습니다.

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질문자님은 표준화 이전 실비보험 가입자이므로

돌려주지 않으셔도 됩니다.

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