진료의뢰서 없이 대학병원 가면 계속 건강보험 적용 안되고 비싼 가격인가요?

 

 

 

 

질문

진료의뢰서 없이 대학병원 가면 계속 건강보험 적용 안되고  비싼 가격인가요?

 

 

 

 

답변

# 진료의뢰서​

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1) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 필요성

「의료법」 제3조의 4에 의거 2단계 요양급여를 제공하는 상급종합병원은

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별지 제4호 서식의 요양급여 의뢰서를 제출하여야만 상급종합병원에서 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

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2) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 유효기간

별도의 유효기간은 없지만, 환자의 최근 상태를 입증할 수 있는 요양급여 의뢰서를 가져오시길 권해드립니다.

*단, 의료급여환자의 의료급여 의뢰서 유효기간은 발급받은 날부터 7일(공휴일은 제외) 이내에 의료기관에 제출하여야 합니다.

*한방병원에서 발급한 의뢰서도 가능합니다.

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3) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 해당 진료과만 유효

진료 소견이 기재된 진료과만 유효하며 다른 진료과의 진료를 원할 때에는 해당 진료과의 진료의뢰서를 다시 제출하셔야 합니다.

*단, 협진이 필요하여 '타과 의뢰서'를 받을 경우 건강보험 적용이 가능합니다.

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4) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 미제출 시 100% 본인 부담

진료는 가능합니다.

하지만 진료비 수납 시 건강보험 수가의 100%를 본인 부담하셔야 합니다.

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5) 보험 적용이 안 된 진료비 소급 및 국민건강보험 적용 방법

진료의뢰서는 진료 시 필요한 서류이므로 진료 당일까지 제출하지 않으면 소급은 불가능합니다.

다음 진료 시에 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 제출일부터 보험 혜택을 받게 됩니다.

*약 처방이 있을 경우 외부 약국에서도 100% 본인 부담으로 약을 타셔야 합니다.

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6) 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 원본 제출 원칙

원본은 해당 병원에서 보관하고 요청하실 경우 사본을 드리고 있습니다.

*복사본을 먼저 제출하더라도 이후 반드시 원본을 제출해야 합니다.

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7) A 상급종합병원에서 B 상급종합병원으로 옮기려고 하는데, 이전 병원에서 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 양식이 없는 경우

상급종합병원의 경우 일부 진료의뢰서 양식이 없는 의료기관도 있습니다.

이 경우 해당 병원의 소견서(진단서 제외)를 제출하시면 진료의뢰서로 갈음하고 있습니다.

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# 진료의뢰서가 없어도 상급종합병원에서 건강보험 요양급여를 받을 수 있는 경우

[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙]

제2조(요양급여의 절차) 4항에 따라, 진료의뢰서(요양 급여 의뢰서)가 없어도 건강보험 요양급여를 받을 수 있는 경우는 다음과 같습니다.

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1) 응급환자인 경우(응급의료에 관한 법률 제2조 1호에 해당)

2) 분만의 경우

3) 등록장애인(장애인복지법 제32조) 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료/운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

4) 가정의학과/치과에서 요양급여를 받는 경우

5) 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

6) 당해 요양기관에서 근무하는 자가 요양급여를 받은 경우

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예외 적용이 되는 경우를 제외하고

진료의뢰서 없이 3차 의료기관(상급종합병원)을 방문하시면

진료는 가능하나 요양급여비용 전액을 본인 부담하셔야 합니다.

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​​또한 개인적으로 가입된 실비보험이 있다면 다음과 같이 보상합니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%

 

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서