목에 통증이 있어서 내과에 가서 검사를 했더니 갑상선에 석회, 물혹이 보인다고 조직 검사를 해 보라고 하더라고요. 대학병원에 가서 검사받으면 되나요?

 

 

 

질문

목에 통증이 있어서 내과에 가서 검사를 했더니 갑상선에 석회, 물혹이 보인다고 조직 검사를 해 보라고 하더라고요.

대학병원에 가서 검사받으면 되나요?

 

 

답변

국민건강보험법 제41조(요양급여)에 따라

종합병원의 환자 집중 현상을 방지하고 의료기관별 역할 정립을 위하여

요양급여는 1단계와 2단계로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 합니다.

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1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관(의원, 병원, 종합병원)에서 받는 요양급여

2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말하며

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2단계 요양급여를 받기 위해서는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된

(1) 건강진단/건강검진 결과서나 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를

(2) 건강보험증 또는 신분증과 함께 제출하여야 합니다.

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위 절차에 의하지 않고 요양기관을 이용하시면 진료는 가능하나 요양급여비용 전액을 본인 부담하셔야 합니다.

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또한 실비보험이 가입되어 있다면 실비보험에서도 40%만 지급합니다.

-> 입원 : 실제로 부담한 금액의 40% 보상

-> 통원 : 실제로 부담한 금액에서 본인 부담금을 뺀 금액의 40%

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단, 예외 적용이 되는 경우가 있습니다.

◆ 요양급여 절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

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예외 적용이 되는 경우가 아니라면

진료의뢰서 없이 대학병원 방문 시 건강보험 적용을 받을 수 없습니다.

그러니까 1차 의료기관에서 진료 의뢰서를 발급받아서 3차 의료기관에 내방하시면 됩니다.

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서

 

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경