건강보험 사이트에 로그인해서 확인을 해 보았더니 본인 부담 상한액 초과금 환급금액이 있던데 이걸 신청을 해야 하는 건가요? 혹시 환급받고 불이익이 생기는 것은 아닌가요?

 

 

 

질문

건강보험 사이트에 로그인해서 확인을 해 보았더니 본인 부담 상한액 초과금 환급금액이 있던데 이걸 신청을 해야 하는 건가요?

혹시 환급받고 불이익이나 그런 것들이 생기는 것은 아닌가요?

 

 

답변

고액 중증질환의 의료비 부담을 덜어드리기 위하여

환자가 부담한 연간 본인 부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인 부담 상한액을 초과하는 경우,

그 초과 금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다.

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○ 지급 대상 : 진료 연도 중에는 연간 본인일부 부담금 총액이 최고 상한액을 초과한 건을 매월 발췌하며,

전년도 보수월액 확정 이후에는 본인 부담 상한액 초과 건을 발췌

- 본인 부담 상한액 결정 이전(진료 후 다음 해 7월까지) : 진료 연도의 최고 상한액 초과액을 매월 확인하여 지급

- 본인 부담 상한액 결정 이후(진료 후 다음 해 8월) : 본인 부담 상한액과 진료 연도 최고 상한액의 차액을 지급

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◆ 지급 신청 (안내문을 수령한 날로부터 3년 이내)

○ 우편, 유선, 인터넷, 팩스, 지사 방문, M 건강보험 앱

○ 지급 시기 : 지급 신청서 접수 및 지사 심사 완료 후 + 1일 16:00 이후 지급 (최대 7일까지 소요)

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실비보험은 가입되어 있으신가요?

질문과도 연관된 답변을 하나 더 드리겠습니다.

조만간 보험회사(실비보험이 가입되어 있다면)에서도 연락이 올 것입니다.

-> 건강보험에서 환급받은 의료비를 돌려달라는 내용일 것입니다.

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실비보험은 의료기관에 지불한 환자 부담금을 실손보상

즉, 실제 손해를 본 만큼 보험금으로 지급하는 보험으로

본인 부담 상한제로 환급받게 되면 그만큼 치료비가 줄어들기 때문에

결과적으로 지급해야 할 보험금도 줄어들게 됩니다.

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​​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

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실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

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​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

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실비보험에 가입이 되어 있으시다면 이 부분은 참고하시기 바랍니다.

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일단, 건강보험공단에서 환급금을 신청해서 받으세요.

​그러고 나서 실비보험 청구를 하세요.

​보험사에서 건강보험공단에서 환급된 병원비가 있었을 것이니 그 부분은 빼고 나머지만 ​지금을 하겠다고 하면

알겠다 하시고 돌려주시면 됩니다.