국민건강보험의 비급여, 급여 제한, 급여 정지에 대해서 알려주세요.

 

 

 

질문

국민건강보험의 비급여, 급여 제한, 급여 정지에 대해서 알려주세요.

 

 

 

답변

1. 비급여

건강보험 급여에서 제외되는 것으로 국민건강보험법 시행령 및 별도의 고시에 의해 일반 수가를 적용할 수 있는 항목입니다.

ex) 쌍꺼풀 수술(이중 검 수술), 코 성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살 제거술 등

미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료

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급여는 입원, 외래 본인 부담률에 의해 요양급여비용의 일부를 본인이 부담하는 항목 또는 급여로 고시된 항목을

환자가 전액 본인 부담하는 항목을 총칭합니다.

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2. 급여 제한

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 않습니다. ​

○ 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

○ 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

○ 고의 또는 중대한 과실로 문서 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때

○ 업무 또는 공무로 생긴 질병 부상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때

○ 다른 법령에 의하여 국가(지방자치단체)로부터 보험급여에 상당하는 급여나 비용을 지급받게 되는 때

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3. 급여 정지

국민건강보험법 제54조에 의거 군입대자, 특수시설 수용자, 국외 출국자는

군 복무, 수용, 국외 체류 기간 동안 급여 정지 및 해제 대상입니다.

급여 정지 기간에는 보험급여를 하지 않습니다.

다만, 군 복무 및 시설 수용자의 경우 요양급여는 실시합니다.

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○ 국외 출국(3개월 이상)

○ 군 복무

○ 시설 수용(교도소, 구치소, 소년원, 소년분류심사원, 치료감호소 등)

○ 국제 항해선원 (내외국인 선주 선박 : 2012.11.1. 시행)