5월에 입원 치료를 받고 실비 청구를 하니 반 정도만 나오고 나머지는 본인 부담 상한제로 받으라고 들었는데요. 이건 올해 신청하는 건가요 아니면 내년에 신청하는 건가요?

 

 

 

질문

5월에 입원 치료를 받고 실비 청구를 하니 반 정도만 나오고 나머지는 본인 부담 상한제로 받으라고 들었는데요.

우선 조회해 보니 환급금이 없다고 뜨더라고요.

이건 올해 신청하는 건가요 아니면 내년에 신청하는 건가요?

 

 

 

답변

올해 병원비에 대한 환급은 내년에 됩니다

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본인 부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여

가입자(피부양자 포함)가 부담한 연간(1.1~ 12.31) 건강보험 본인일부 부담금이

본인 부담 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로

환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우

그 초과 금액이 사전급여로 적용되거나, 사후환급됩니다.

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사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인 부담금 총액이 2023년 기준 780만 원(2022년 598만 원)을 넘는 경우 환자는 780만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

일괄 산정 이전에는 최고 상한액을 본인 부담 상한액으로 간주합니다.

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▶ 2022년 진료 건

- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 전(‘23년 7월)

: 요양급여내역의 본인 부담금 누적액이 598만 원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 후(‘23년 8월)

: ’22년 보험료 부담 수준에 따라 결정한 본인 부담 상한액과 최고 상한액 598만 원과의 차액을 정산 지급

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▶ 2023년 진료 건

- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 전(‘24년 7월)

: 요양급여내역의 본인 부담금 누적액이 780만 원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- ‘상한액 기준 보험료’ 산정 후(‘24년 8월)

: ’23년 보험료 부담 수준에 따라 결정한 본인 부담 상한액과 최고 상한액 780만 원과의 차액을 정산 지급

※ 2023년 사전급여 본인 부담 최고 상한액 : 780만 원

(단, 요양병원 120일 초과 입원 시 최고 상한액은 1,014만 원이므로

향후 환수 발생에 따른 동의서 제출 필요합니다.)

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본인 부담 상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담 수준 또는 직장가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료 부담 수준에 따라 그 금액을 달리합니다.

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▶ 본인 부담 상한액 기준 보험료 산정 방법

○ 지역가입자

- 연간 세대의 보험료 총액/부과 월수(경감이 있는 경우 경감 후 금액 반영)

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○ 직장가입자(피부양자 포함)

- 연간 가입자의 보험료 총액(보수월액+소득월액)/부과 월수

- 가입자의 보험료를 기준으로 하되 사용자 부담액은 제외

- 가입자가 이중가입자이거나 소득월액 보험료가 있을 때 직장가입자의 모든 보험료를 합산

- 산정 보험료가 0 또는 확인이 안 되는 경우 최고 상한액 적용(국정원, 국방부 등)

- 국외업무 종사하는 직장가입자의 피부양자: 가입자가 해외 출국할 경우, 보험료는 50% 경감하기 때문에 보험료의 2배로 처리

- 임의 계속 가입자일 경우 직역을 직장보험료로 갈음하여 처리

- 군(국군재정관리단), 특수기관 등 보험료 관리 대상 사업장의 직장가입자는 진료 연도의 상한액 중 최고 상한액을 적용

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○ 직역이 혼재되어 있는 경우 :

진료 연도 12월 1일에 속한 자격 기준으로 대표 직역으로 결정하며 해당 연도 부과 보험료를 대표 직역으로 치환하여 평균값 적용

- 수진자의 해당 연도 최종 부과월 1일에 지역인 경우: 월별 직장보험료(소득월액 포함)를 해당 연도의 고시의 분위별 상수로 곱하여 얻은 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 지역보험료 총액을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정

- 수진자의 해당 연도 최종 부과월 1일에 직장(피부양자 포함)인 경우: 월별 지역보험료를 해당 연도의 고시의 분위별 상수로 나눠서 얻은 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 직장보험료 총액(소득월액 포함)을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정